老年精神分裂症+残留症状:管理要点

文章来源:郑州金水中医院 时间:2021-06-23

以前的研究没有给出精神分裂症残留症状的明确定义;然而,这些症状在精神分裂症谱系障碍的治疗中起着关键作用。比如很多患者可能会出现社交或情绪退缩、精力下降等负面症状;虽然典型的精神病行为已经消失,但部分患者可能仍有奇怪的信念。药物治疗是精神障碍的主要治疗方法,但对于慢性精神障碍的残留症状,心理社会干预可能更重要。

德国的一项自然研究评估了精神分裂症患者残余症状的发生率和特征。在研究中,残留症状的存在定义为PANSS项目评分> 1,可能更严格。这项多中心研究包括399名18-65岁的个体,他们符合DSM-IV-TR精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或分裂情感障碍的诊断标准。结果显示,在出院时达到缓解的236名患者中,94%至少有一种残留症状,69%至少有四种残留症状。

可以看出,缓解患者的残余症状是相当常见的,包括:情绪迟钝;思维形式上的障碍;被动或对社交退缩缺乏兴趣;情绪退缩;缺乏决策权和自知力;注意力受损;担心身体;抽象思维困难;焦虑;很难与他人建立友好关系。

出院时缓解的患者也存在阳性症状,例如妄想和幻觉患者的比例分别为17%和10%。研究人员得出结论,残留症状的严重程度与复发风险有关,并对患者的预后产生负面影响。研究人员还指出,精神分裂症的残留症状在数量和体积上都超过了阴性症状,超过三分之二的患者在基线时已经有这些症状,因此其来源值得探索。

此外,有残留症状的精神分裂症患者往往年龄较大,经常患有躯体疾病和认知问题,缺乏社会支持。与年轻患者相比,这些患者可能更需要心理社会干预。本文主要探讨老年患者。

精神分裂症残留症状的处理

对老年精神分裂症患者药物治疗的研究很少。一个可能的原因是这个群体对吸毒问题比较关注,现有的证据主要来自年纪轻轻就生病的老年患者。“从低剂量开始,慢慢补充”是老年精神病学中经常使用的一个短语,因为这个年龄组往往对药物的副作用敏感,如心血管、代谢、抗胆碱能和锥体外系副作用,更容易出现直立性低血压、镇静、跌倒和恶性综合征。

其中,应注意老年精神分裂症患者发生EPS和抗胆碱能综合征的风险,可能是由于多巴胺和胆碱能神经元的变性。经典抗精神病药物导致迟发性运动障碍的风险是非典型抗精神病药物的近两倍。镇静、直立性低血压和抗胆碱能效应可导致认知混浊,加重认知障碍,增加跌倒风险,尤其是在老年患者中。氯氮平和奥氮平与体重增加和治疗相关的2型糖尿病高度相关。

理论上,老年患者抗精神病药的初始剂量应为青壮年的四分之一,每日总剂量应为青壮年的三分之一至二分之一。请参考下表。为确保安全,患者应定期监测血常规、完全代谢、心电图、直立状态下的生命体征、异常不自主运动和体重。

如果患者在缓解后仍有阴性症状,重要的是评估这些症状是原发性还是继发性,是否与药物不良反应(帕金森综合征)、未治疗的抑郁症状或持续阳性症状有关。治疗应根据病因进行,如使用抗精神病药物治疗原发性阴性症状、抗抑郁药物治疗抑郁症、抗焦虑药物治疗焦虑、抗帕金森药物或减少抗精神病药物剂量治疗EPS。

区分精神分裂症患者的阴性和抑郁症状具有重要意义。负面症状包括情绪呆滞、言语不清、动力减退、快感丧失,而抑郁症的临床表现包括抑郁、认知问题、睡眠障碍、食欲不振。此外,如果病程延长,症状谱会趋向于接近阴性症状。

药物相互作用也值得考虑。根据精神分裂症患者的抑郁症状,指南建议将SSRIs和非典型抗精神病药物联合作为首选,文拉法辛和苯丙胺次之。

治疗残留症状时,还有一点是不要停药:复发的风险是坚持服药者的5倍。长效注射可能是一种选择,但目前没有针对老年患者的治疗建议,所以仍然建议谨慎用药,使用低有效剂量。

随着抗精神病药物的普及,无抽搐电休克疗法在老年患者中的应用逐渐减少。在2009年发表的一项荟萃分析中,重复经颅磁刺激(rTMS)在对照研究和非对照研究中的效果值存在冲突,需要进一步研究。

心理治疗和心理社会干预

在充分药物治疗的基础上,如果精神分裂症患者仍有精神病性症状,应考虑心理治疗或心理社会干预。认知行为疗法(CBT)可以降低这些患者的复发率,改善其精神状态。缺乏动力和洞察力可能特别难治疗,CBT可以起到一定的作用。心理治疗可以帮助病人:

▲增强对疾病的理解能力

▲合理应对疾病

▲了解复发

▲早点寻求治疗

此外,APA指南推荐咨询和支持性治疗;应邀请家庭成员和配偶参与讨论,以便为患者创造一个支持和非判断的环境。

有残留症状的老年精神分裂症患者往往文化程度低,职业成就低,或者难以发展可持续的关系。早年为患者提供支持的家庭成员(如父母)往往在患者年老后无法继续提供支持。这些患者维持稳定婚姻或有孩子的比例也相对较低,说明他们更容易独居。在这种情况下,积极的社区治疗(ACT)可以提供支持,以减少复发和住院。其主要组成部分包括:

▲多学科团队,包括处方药使用者;

▲团队成员共享案例数据

▲直接提供服务

▲经常与患者接触

▲病人/工作人员比率低

▲将服务目标延伸至整个社区

重视躯体共病

精神分裂症患者共病躯体疾病比例较高,如糖尿病、冠心病、消化道疾病等,与生活方式、吸烟、自理能力差、饮食不健康有关。

一旦与躯体疾病共病,精神分裂症患者的诊断往往会延迟,导致更多的急性共病,甚至过早死亡。研究表明,心血管疾病是美国精神障碍患者的头号死因,抗精神病药物的代谢副作用起着重要作用。

精神分裂症应该治疗到什么程度?

随着精神分裂症缓解的定义和治疗水平的提高,人们对治疗结果的期望高于20年前。在治疗精神分裂症患者时,医务工作者应考虑以下治疗目标:

▲防止因精神疾病复发和急性入院;

▲以循证证据为基础,在治疗过程中尽量减少和监测副作用;

▲监测患者依从性,结合患者意愿考虑使用长效注射剂;

▲推动后续安全评估,包括自杀风险评估;

▲超越阳性症状看,如阴性和认知症状;

▲鼓励家庭成员、照顾者和治疗团队成员之间的互动;

▲为患者提供心理健康教育和社会技能培训,辅助其职业生涯;

▲对患者及其家属进行健康生活方式、常见躯体疾病等事项的教育;

▲对躯体共病进行基线筛查和随访、早期识别和治疗;

▲提高功能水平和生活质量。

结论

近年来,人们对精神分裂症残留症状的认识逐渐加深,但对其本质仍未完全了解。考虑到这些患者大多是所谓的“老年患者”,精神科医生可能需要考虑更多的因素,包括药物的副作用。除了必要的医疗,健康教育可能同样重要。

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